醫療險「住院、動刀」不一定理賠!釐清這要點才是關鍵

【早安健康/吳鴻麟(捷安達國際保險經紀人公司董事長)】
壯年期保險規畫常見問題

Q. 投保醫療險,住院開刀就會理賠?

全民健保自付額提高,加上醫療費用日益增加,不少民眾擔心未來醫療費用將只漲不跌,紛紛加保醫療險。但是,醫療險並不是買愈多愈好,但要如何規畫能不須砸大錢也能享受到好的醫療品質?

先來看一則真實案例:小陳是心血管疾病高危險群患者,長期在住家附近的A 醫院進行各項病理檢查及治療,A 醫院對小陳的病情症狀較了解且有詳細病歷紀錄。投保三年後,小陳因咳嗽、鼻塞、頭痛、腹痛、嘔吐、腹瀉等症狀至A 醫院就診,醫師診斷後認為是非傳染性腸胃炎及大腸炎,需要立即入院治療,並要求小陳停止進食,僅以點滴補充養分。

小陳住院約一星期後出院,並向保險公司請求理賠,卻遭保險公司以小陳病況無須住院為由拒絕。保險公司依據A 醫院開立的診斷證明書、出院病歷摘要及護理紀錄等資料,認為小陳住院期間只有服用藥物治療、記錄呼吸狀況及觀察,並沒有其他積極性的治療行為,而且小陳入住單人病房,生活均可自理,沒有持續住院的必要。

此一爭議,最後由財團法人金融消費評議中心評議委員會(以下簡稱「金融消費評議中心」)裁定:認為小陳住院期間僅進行口服用藥,並無其他積極性治療,檢查結果也無重大異常,可以門診追蹤治療方式即可,並無住院治療之必要,保險公司不必理賠。(詳參閱財團法人金融消費評議中心2015 年評字第001191 號評議書)

這個案例說明:醫療險的理賠認定是以有「積極治療」事實為依據,即使買了好幾張的醫療險保單,也可能因為保險公司認定非屬必要之住院,而通通不予理賠。

醫療險怎麼賠?有住院、動刀不一定理賠

根據統計,台灣民眾醫療支出愈來愈大,總支出從1995 年的3,821 億元激增至2013 年的9,627 億元,平均每人的醫療支出也從1 萬7,971 元增加至4 萬1,242 元,呈現倍數成長,若以2015 年每人平均餘命已超過80歲,及每人平均每年醫療保健支出達4 萬餘元來估算,每人一生至少會花掉近330 萬元的醫療費用。

醫界推估,2015 年總醫療支出已達1 兆1 千億元,扣除健保給付6 千億元,等於民眾自費醫療近5 千億元;雖然台灣有健全的健保制度,然而,仍無法弭平醫療費用之缺口,自行投保醫療險就成為分攤風險的方法之一。

有些人自認買齊了所有醫療險,就有了萬全保障,即使住院也不須擔憂醫療費用問題,反正保險公司「都會理賠」,事實上,如果沒搞清楚自己買了哪些健康險,對於理賠限制也模模糊糊,往往花了大錢卻得不到保障,這樣的案例屢見不鮮。

你搞清楚自己買了哪些健康險嗎?理賠限制模模糊糊?下一頁觀念先釐清,才能確保自己買到的是超值醫療險!

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